門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說就是把參保人員的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的范圍。

事關(guān)3億人、涉及超7000億存量資金的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革，目前大方向已經(jīng)確定：通過完善門診保障機(jī)制來減少個(gè)人賬戶資金積累，提高醫(yī)保資金的使用效率。

3月5日晚發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(下稱《意見》)是我國(guó)醫(yī)療保障制度建立22年來發(fā)文級(jí)別最高的文件，規(guī)劃了未來十年醫(yī)保改革的發(fā)展目標(biāo)。文件提出，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對(duì)第一財(cái)經(jīng)稱，《意見》劃定了下一步醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的大方向，即逐步向門診統(tǒng)籌過渡。

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說就是把參保人員的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的范圍。

在改革路徑上，中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨對(duì)第一財(cái)經(jīng)稱，調(diào)整個(gè)人賬戶勢(shì)在必行，建議按照“老人老辦法，新人新辦法”進(jìn)行漸進(jìn)式改革，即“新人”不再設(shè)立個(gè)人賬戶，已有個(gè)人賬戶則予以保留并擴(kuò)充其功能。“但改革不是馬上開始，具體開始時(shí)點(diǎn)還需要進(jìn)一步研究。”

激活7000億沉淀資金

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。用人單位繳費(fèi)率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。

《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2018年參加職工醫(yī)保31681萬人，統(tǒng)籌基金收入8241億元，比上年增長(zhǎng)7.8%;統(tǒng)籌基金支出6494億元，比上年增長(zhǎng)12.7%;統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存1747億元，累計(jì)結(jié)存11466億元。2018年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入5297億元，比上年增長(zhǎng)14.3%;個(gè)人賬戶支出4212億元，比上年增長(zhǎng)13.7%;個(gè)人賬戶當(dāng)期積累1084億元，累計(jì)積累7284億元。

我國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

近年來由于醫(yī)療費(fèi)用高漲、老齡化加劇以及報(bào)銷待遇提高，多地醫(yī)保基金吃緊，同時(shí)卻有大量資金沉淀在個(gè)人賬戶之中，資金效率低下是醫(yī)保個(gè)人賬戶備受爭(zhēng)議的重要原因。

仇雨臨表示，深化醫(yī)保的功能依賴于強(qiáng)大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個(gè)人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力。

中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬2月撰文指出，由于統(tǒng)籌基金籌資有限，往往優(yōu)先用于住院費(fèi)用報(bào)銷，絕大多數(shù)地區(qū)沒有較好的門診統(tǒng)籌，這使得門診費(fèi)用較高的老年人負(fù)擔(dān)較重。此外，這會(huì)激勵(lì)患者為了醫(yī)保報(bào)銷，小病大治、過度住院。數(shù)據(jù)也顯示，門診統(tǒng)籌支付較差的地區(qū)存在明顯的過度住院現(xiàn)象，也造成了統(tǒng)籌基金的極大浪費(fèi)。

個(gè)人賬戶資金是基本醫(yī)保基金的一部分。為了保障基金安全，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，個(gè)人賬戶禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。雖然中央層面尚未出臺(tái)醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革方案，但為了提高醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用效益，一些地方已經(jīng)開始進(jìn)行擴(kuò)大個(gè)人賬戶資金使用范圍的探索。

比如，從2017年1月1日起上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可使用個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn);從2019年開始，四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可給配偶、夫妻雙方父母、子女共用;在沈陽(yáng)，醫(yī)保個(gè)賬保險(xiǎn)政策允許50%的資金可用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

如何保障個(gè)人權(quán)益不受損

“改進(jìn)個(gè)人賬戶，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌”也被寫入了“十三五”規(guī)劃之中，地方探索已受到了國(guó)家醫(yī)保局的肯定和認(rèn)可。

去年，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)全國(guó)人大代表提案的答復(fù)是，國(guó)家正在積極總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)，研究制定改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制的改革方案，減少個(gè)人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率，推動(dòng)職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

第一財(cái)經(jīng)從業(yè)內(nèi)人士處了解到，改革個(gè)人賬戶方法有二：一是直接取消個(gè)人賬戶，將個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)全部并統(tǒng)籌基金;二是對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行漸進(jìn)式改革，先縮小個(gè)人賬戶的規(guī)模，若單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶而是建立門診統(tǒng)籌基金，同時(shí)擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用范圍等。

雖然取消個(gè)人賬戶并不存在法律障礙，10年前制定《社會(huì)保險(xiǎn)法》時(shí)醫(yī)保個(gè)人賬戶就沒有獲得法律認(rèn)可。但基于福利剛性的原則，目前一步取消醫(yī)保個(gè)人賬戶并不現(xiàn)實(shí)。

去年，國(guó)家醫(yī)保局提出“2020年底前取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的個(gè)人(家庭)賬戶，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡”后，一石激起千層浪，很多參保人擔(dān)心個(gè)人醫(yī)保賬戶中的錢會(huì)被“清零”以及醫(yī)保待遇會(huì)降低。

后來證明是虛驚一場(chǎng)——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保取消個(gè)人賬戶之后，賬戶中的資金仍歸個(gè)人所有。國(guó)家醫(yī)保局表示，各地推進(jìn)門診統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民可將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用均可報(bào)銷，比例在50%左右。

從個(gè)人賬戶數(shù)量和資金積累規(guī)模來看，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶，決策層對(duì)于這項(xiàng)改革一直慎之又慎。這也是《社會(huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)通過十年，而職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革仍然未破冰的原因。

參保人最擔(dān)心的是取消醫(yī)保個(gè)人賬戶將會(huì)增加求醫(yī)問藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)但。比如，有些病種平時(shí)花銷大，且沒列入慢性病，門診不能報(bào)銷，取消個(gè)人賬戶只能由個(gè)人負(fù)擔(dān)。即使是列入慢病特病的患者，也擔(dān)心取消個(gè)人賬戶之后，門診統(tǒng)籌若不能全額報(bào)銷，自己也要另外掏錢來買藥。

因此，個(gè)人賬戶改革不能單兵突進(jìn)，而是要與門診保障的其他改革相配合，必須確保參保人權(quán)益不受損。

仇雨臨表示，一方面調(diào)整個(gè)人賬戶勢(shì)在必行，但改革調(diào)整需要秉持權(quán)益置換、平穩(wěn)過渡、合理轉(zhuǎn)換、政策協(xié)同等原則。即老人老辦法，新人新辦法。具體來說，就是個(gè)人賬戶的已有積累部分(存量基金)歸個(gè)人所有，可以對(duì)已有的個(gè)人賬戶予以保留并擴(kuò)充其功能，而新參加醫(yī)保的人員不再建立個(gè)人賬戶。

“另一方面，個(gè)人繳費(fèi)還進(jìn)入個(gè)人賬戶，但單位繳費(fèi)逐步轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金，建立門診統(tǒng)籌制度，對(duì)參保人門診費(fèi)用進(jìn)行政策保障。”仇雨臨說。

朱銘來對(duì)第一財(cái)經(jīng)稱，改革醫(yī)保個(gè)人賬戶涉及到流量和存量的問題，流量即未來繳納的資金是相對(duì)好處理的，可以通過建立門診統(tǒng)籌來提高保障水平，但存量即現(xiàn)有個(gè)人賬戶的資金如何有效利用是應(yīng)該重點(diǎn)考慮的方面。

關(guān)鍵詞： 職工醫(yī)保改革